地域密着型サービス 様式集
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様式関係 │ 添付書類 │ 付表関係 │ 給付費算定関係 │
書類名 | WORD | EXCEL |
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変更届添付書類一覧表 | ○ | |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | ○ | |
代表者の経歴書 | ○ | |
管理者経歴書 | ○ | |
事業所(施設)の平面図 | ○ | |
居室面積一覧 | ○ | |
設備・備品等一覧表 | ○ | |
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | ○ | |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの委託先 | ○ | |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ○ | |
サービス提供実施単位一覧表 | ○ | |
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | ○ | |
介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | ○ | |
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | ○ | |
運営推進会議構成員 | ○ | |
介護・医療連携推進会議構成員 | ○ | |
計画作成担当者経歴書 | ○ | |
その他広域組合管理者が必要と認める書類(表紙) | ○ | |
その他広域組合管理者が必要と認める書類(1 施設の管理・運営に関する事項) | ○ | |
その他広域組合管理者が必要と認める書類(2 利用者へのサービスに関する事項) | ○ | |
その他広域組合管理者が必要と認める書類(3 危機管理・情報管理に関する事項) | ○ | |
その他広域組合管理者が必要と認める書類(4 財務・会計関係に関する事項) | ○ | |
その他広域組合管理者が必要と認める書類(5 地域との連携) | ○ | |
その他広域組合管理者が必要と認める書類(6 事業開始までのスケジュール) | ○ |