要介護認定調査の内容の点検等

居宅介護支援事業所や施設等に委託している更新申請にかかる認定調査結果について、全調査項目について内容を点検し、記載内容に不備や誤りがある場合は、当該調査員に直接確認し、必要に応じて指導や結果の修正を行っています。

また、施設への委託や同一事業所への委託調査の集中を防ぐため、定期的に保険者が調査を実施し適正化と公平性の確保を図っています。

ケアプラン点検

介護保険制度の基本理念の一つである自立支援に向けて「その人が望む自分らしい生活」を実現するために作成する計画がケアプランです。

第4期秋田県適正化事業計画で活用を推進している「ケアプラン分析システム」を利用して対象となるケアプランを抽出し、過不足のない介護サービスの計画となっているか、「自立支援」に資する計画となっているかについて、介護支援専門員と検証確認しながら、介護支援専門員の「気づき」を促すとともに健全な給付の実施を支援しています。

また、「短期入所介護サービスを認定有効期間の半数以上利用する」など、長期間にわたって継続的に短期入所介護サービスを利用されている被保険者のケアプランの提出を介護支援専門員に求め、家族の介護力や住環境など、サービス利用に至った経緯を確認しています。

福祉用具購入及び貸与・住宅改修に係る点検

福祉用具購入及び福祉用具貸与については、今後も利用者への訪問調査を行って福祉用具の必 要性や利用状況の点検を行います。また、同一品目で利用者により単価が大きく異なる場合や、 利用者の身体状況と購入理由の整合性が取れない場合等を中心に、より効果的な調査・点検を行 っていきます。

なお、原則として「要介護1以下の被保険者は車いすや特殊寝台等を利用することはできない」と定められていますが、医師から「使用することで重篤な状態を回避できる」等の指示があった場合は貸与が認められているため、要介護1以下の被保険者が該当する福祉用具を利用する際には、医師からの指示書等の提出を求めています。

住宅改修については、引き続き事前申請書類の点検や施工前の訪問調査を行い、利用者の状態にそぐわない改修や、不要な改修を防ぎます。また、や施工業者には、正確で適切な事前申請書類(改修理由書、現地写真、見積書等)の作成について指導を行っています。さらに、改修後の現地調査やアンケート調査を行い、利用状況や品質について現状を把握し不適切な場合には指導を行い事業の適正化を図っています。

医療情報との突合

国保連から医療給付と介護給付の突合結果を受けて、事業所へ確認と照会を行います。その結果、重複請求や請求誤りがあった場合には過誤調整を行います。また、医療機関による誤請求が疑われる場合は医療保険者にも連絡をします。第6期に引き続き、請求誤りを防ぐためサービス事業所への指導も併せて行っています。

介護給付費通知

利用者・家族に対し、自己負担額と事業者の介護報酬請求額を介護給付費通知としてお知らせしています。被保険者のより良いサービス利用の模索を促し、事業所の不正請求を抑止することを目指しています。また、通知の回数・送付時期の変更やわかりやすい説明文書の同封により、さらに効果の向上を図っています。

適正化システムの活用

国保連の適正化システムから得られる給付実績データ等を活用し、軽度者福祉用具貸与の確認や認定情報と利用サービスが不一致のケースなど、不適切な給付や事業所を発見した場合には、制度の理解と適切なサービスの提供について指導を行い、事業の適正化を図っています。